Normes de santé et savoirs médicaux, du prétoire à la prison

Compte-rendu de Lara Mahi, La discipline médicale : ethnographie des usages de normes de santé et de savoirs médicaux dans les dispositifs de la pénalité, thèse de doctorat de sociologie, sous la direction de Philippe Combessie, soutenue à Paris X le 5 octobre 2018, 502 pages.

Par Jules Cistac¹

La surexposition de la population carcérale à certaines pathologies, principalement mentales et infectieuses est un problème tel qu’un rapport conjoint des Ministères de la Santé et de la Justice a été publié en avril 2017 sur le sujet (Stratégie santé des personnes placées sous main de justice (PPSMJ), Ministère des affaires sociales et de la santé ; Ministère de la Justice, Avril 2017, p.5.). Ce phénomène, majoritairement antérieur à l’incarcération, serait lié à l’importance des catégories sociales défavorisées accueillies en détention. La thèse de Lara Mahi se situe dans la même ligne que ces questionnements, et s’attache à comprendre pourquoi autant de personnes emprisonnées ont des problèmes de santé, en considérant l’état de santé « non pas comme un état, mais comme une norme» (p.22). La sociologue expose ainsi dans une première partie quels sont les enjeux de la santé à deux instants de la trajectoire principalement judiciaire : la comparution immédiate et le circuit arrivant en prison. Dans une seconde partie, elle s’intéresse plus amplement à la socialisation à la santé au sein de l’établissement pénitentiaire. Cette thèse a pour but d’étudier à la fois le travail des soignants au sein de l’institution carcérale et l’appropriation socialement différenciée de ce travail par les personnes détenues. L’auteur offre une très riche diversité de points de vue et d’outils méthodologiques pour traiter son sujet. Elle passe ainsi d’une vision de la structure carcérale et de ses implications, à des niveaux très individualisés, en étudiant le quotidien des soignants et des détenus. Mêlant enquêtes quantitatives et qualitatives, sociologie de l’institution pénale et sociologie de la médecine, Lara Mahi offre une analyse passionnante du quotidien carcéral et judiciaire, sous un angle inédit.

Dans un premier chapitre, Lara Mahi se concentre sur l’appréhension des conditions de santé des mis en cause par tous les acteurs en présence lors des comparutions immédiates. La sociologue explique donc qu’environ une personne sur trois évoque des problèmes de santé à cette occasion. Il apparaît que l’étude de ces problèmes par les magistrats est formalisée, notamment à travers la pratique de l’enquête sociale rapide. Les juges vont ainsi réfréner la démonstration gestuelle ou orale de la maladie pendant l’audience. Les problèmes de santé peuvent alors devenir un enjeu majeur lors du procès, le prévenu est-il « malade » ou « consommateur de drogues » ? La santé constitue à cette occasion une stratégie entraînant des postures différentes pour chaque partie, la défense arguera que les problèmes de santé ne sont pas compatibles avec l’incarcération alors que le Ministère public considèrera que la prison pourra permettre au prévenu d’être soigné. Au-delà de cette utilisation de la norme de santé, l’auteur expose aussi les cas de dénégation dans lesquels le prévenu préfère ne pas évoquer sa situation médicale par pudeur, par peur d’être stigmatisé ou par refus de la pitié, rappelant ainsi le caractère particulièrement sensible de ces données à l’épreuve de la publicité judiciaire. Lara Mahi conclut ce chapitre en évoquant les difficultés méthodologiques auxquelles elle fait face pour traiter les données recueillies : quels critères utiliser, comment coder un problème de santé, qui croire, du magistrat ou du prévenu ?

Dans un deuxième chapitre, sont évoqués le questionnement des problèmes de santé. En arrivant en prison, la quasi-totalité des personnes détenues est soumise à une visite médicale. Cet entretien est peu personnalisé, il est soumis aux contraintes de l’institution. Sont alors systématiquement prescrits un certain nombre d’examens, notamment les tests de dépistage du VIH, de l’hépatite ou de la syphilis. Lara Mahi démontre ainsi comment le dispositif médical d’entrée en prison produit des données standardisées, permettant qui plus est aux médecins de rencontrer tous les détenus. La visite médicale d’entrée apparaît alors comme une opportunité de recherche et de soin pour différents protagonistes. Les données recueillies à cette occasion sont très fréquemment utilisées pour des enquêtes scientifiques. Il peut également s’agir d’une opportunité pour les détenus, dans le sens où l’enfermement crée une « rupture » avec le quotidien, permettant aux personnes incarcérées de s’inscrire dans une démarche thérapeutique. La prison serait donc une parenthèse qui favoriserait l’engagement des détenus dans le soin. Une opportunité également liée à l’objectif de réinsertion, les pratiques inculquées en détention devant se poursuivre après la libération. Lara Mahi constate alors que le dispositif médical d’entrée en prison n’est que peu tourné vers l’individu, les examens visant avant à tout à agir « sur une population et en direction du collectif, pour l’intérêt général » (p.190). C’est donc bien une perspective de santé publique qui est poursuivie lors de cet examen d’entrée en prison. La sociologue déduit de cela que les détenus se retrouvent activement recrutés dans les filières des services médicaux et ventilés dans les différentes catégories de soins au sein de l’institution. Les détenus peuvent à cette occasion recevoir le diagnostic d’une pathologie, qu’ils doivent s’approprier. Il s’agit donc de se demander quels peuvent être les modalités et effets d’une socialisation à la santé en établissement pénitentiaire.

C’est l’objet de la seconde partie qui s’intéresse aux interactions liées au soin tout au long de l’incarcération. Lara Mahi analyse, dans un troisième chapitre, l’univers des pratiques médicales au sein de l’institution carcérale et le rapport qu’ont les soignants et le patient au corps et à la maladie. Elle commence ainsi par évoquer l’annonce des résultats d’analyse aux détenus, la manière dont ils sont intégrés et perçus par ces derniers ainsi que la question de l’opportunité du soin. La sociologue s’intéresse ensuite au quotidien au sein d’un UCSA (unité de consultation et de soins ambulatoires – espace principal des soins somatiques en détention- ), comment ce lieu est appréhendé, voire utilisé par les détenus, comment se déroule la distribution de médicaments en détention et les sources de tension et de contrôle qui s’opèrent à travers cette pratique. Portant un regard inédit sur les écarts sociaux en prison, la sociologue se demande comment les détenus peuvent exprimer leurs maux au personnel médical et expose ainsi les différentes pratiques discursives mises en œuvre. Lara Mahi observe alors en quoi les détenus apprennent à devenir un patient en prison, comment gérer l’incertitude de leur sortie de cellule, de la demande de consultation ou même d’une urgence médicale. L’auteur déduit de cela que le dispositif médical peut être considéré comme une prise en charge totale s’étendant à toutes les sphères de l’existence de ces personnes. La sociologue décrit ensuite les niveaux de discours des détenus dans l’intégration du diagnostic, en expliquant comment ces derniers incorporent un système de croyances, et que leurs relations avec le personnel médical tendent à s’accroitre et à se diversifier lors de cette période. Il s’agit alors d’analyser comment les détenus situent leur diagnostic dans leur ordre biographique, la forme que prennent leurs « récits de soi » (p.314) et les procédés interprétatifs qu’ils emploient pour qualifier leur trajectoire. Lara Mahi s’attèle donc à comprendre qui sont les détenus médicalisés en prison, à travers la réalisation d’entretiens, avant de s’interroger sur les sens donnés aux activités médicales développées en milieu carcéral. Il apparaît que les détenus plus proches socialement du personnel médical sont plus intensément socialisés à la santé alors que les plus éloignés ressentiraient plus fortement un processus de mortification en détention. L’auteur évoque ainsi des catégories sociales construites en détention, à partir de critères d’âge, d’intensité de socialisation ou de position sociale, et utilisées par les soignants dans leur pratique : les « jeunes », les « vieux », les « anciens », les « gens biens » et les « tox’ ».

La thèse de Lara Mahi constitue une étude d’un grand intérêt, alliant un travail de fond rigoureux et ordonné et un style très agréable à lire (un chapitre de la thèse avait d’ailleurs donné lieu à publication dans la Revue française de sociologie). L’auteur manie le récit de manière habile ce qui lui permet d’éclairer ses raisonnements théoriques par des descriptions fidèles et réalistes des lieux et des personnes qu’elle côtoie lors de ses enquêtes. La diversité des outils d’analyse utilisés (observations, monographies, entretiens, statistiques, analyse de corpus scientifiques) permet d’amener une perspective globale et détaillée de l’institution et de ses pratiques. Cet ouvrage représente une importante contribution à l’étude de la santé en prison grâce, notamment, à l’utilisation d’un prisme de réflexion percutant : utiliser la santé comme une norme (Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, Paris, Presses universitaires de France, « Quadrige », 2015, 12e édition). Cette thèse démontre également, dans les pas de Goffman, en quoi le soin en prison contribue au caractère total de l’univers carcéral (Erving Goffman, Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux et autres reclus, Paris, Les Éditions de Minuit, 1979). Le travail de Lara Mahi est ainsi une lecture indispensable pour tout sociologue des institutions ou de la santé, juriste ou lecteur sensible aux questions pénitentiaires, judiciaires et médicales.

Sources et données primaires

1 – Sources empiriques :
– Observations d’un an dans les trois chambres de comparution immédiate du Tribunal de Grande Instance de Paris (290 personnes prévenues).
– Observations et entretiens avec le personnel et les personnes détenues au sein de trois établissements pénitentiaires français entre 2011 et 2013.

2 – Autres : 10 tableaux, 2 graphiques, 6 encadrés et 2 retranscriptions (une plaidoirie d’avocat et une lettre de détenu).

Métadonnées de la thèse

Nom et prénom de l’auteur: MAHI Lara
Titre de la thèse : Ethnographie des usages de normes de santé et de savoirs médicaux dans les dispositifs de la pénalité
Université de soutenance: Paris-Nanterre
Date de soutenance : 5 octobre 2018
Nombre de pages : 502 pages (incluant annexes)
Directeur principal : Philippe Combessie
Référence Thèses.fr : http://www.theses.fr/2018PA100072

 

1. Doctorant au sein du laboratoire de droit privé et sciences criminelles d’Aix-Marseille Université [↩]

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