Incarcération et maladie mentale : quand la prison prend soin ?

Le docteur Philippe Pinel faisant tomber les chaînes des aliénés. Robert-Fleury Tony (1837-1912)
Paris, hôpital de la Salpétrière

Compte-rendu de la thèse de Camille Lancelevée « Quand la prison prend soin – enquête sur les pratiques professionnelles de santé mentale en milieu carcéral en France et en Allemagne », sous la direction de Marc Bessin et de Michel Bozon, soutenue le 25 octobre 2016. 473 pages.

Par Lisa Juppeaux

 

Compte-rendu de la thèse

La thèse de Camille Lancelevée prend pour point de départ le constat de l’augmentation de la prévalence des troubles mentaux en prison en France mise en lumière fin des années 1990 notamment par un rapport de Pierre Pradier[1], ancien président de Médecins du Monde. Il conclue fermement que « les troubles mentaux qui frappent un nombre tout à fait élevé de détenus sont, sinon laissés à l’abandon, au moins insuffisamment étudiés, surveillés et traités. Ces troubles ne bénéficient pas du niveau d’attention et d’efficacité que réclame l’état des malades. Au mieux, on survole, au pire on occulte ces pathologies qui ont souvent été la cause première de l’incarcération et qui obèrent lourdement l’avenir des “sortants” » (Pradier, p. 41). Ce rapport est repris par la presse nationale qui dénonce « l’horreur psychiatrique »[2] provoquant un scandale jaillissant sur la scène publique. Par la suite, plusieurs études ont mis en avant une surreprésentation des troubles psychiques en milieu carcéral ; notamment, une étude épidémiologique de 2004 présente des conclusions alarmantes[3] : 8 hommes détenus sur 10 et plus de 7 femmes détenues sur 10 présentent au moins un trouble psychiatrique. En tête, la dépression, touchant 40% de la population observée, 33% d’anxiétés généralisées, mais aussi 7% de schizophrénies, soit près de 8 fois plus que dans la population nationale[4]. Cette hausse de la part de détenus atteints de maladie mentale s’accompagne de la problématique bien connue de la surpopulation carcérale, « mal chronique des prisons françaises »[5]. En cause dans ces deux phénomènes, l’accélération des procédures pénales, la réforme du code pénal de 1994 modifiant le cadre juridique de l’irresponsabilité pénale, ainsi que la réduction du nombre de places en hôpital psychiatrique, entraînant le développement de soins ambulatoires qui ne permettent pas toujours d’offrir une réponse adaptée à des pathologies chroniques. A contrario, l’Allemagne connaît un déclin de sa population carcérale, mais un recours de plus en plus fréquent à l’internement psycho-légal, réservé pour les auteurs d’infraction atteints de troubles mentaux dans des structures spécifiques (Maßregelvollzug). Il s’agit d’étudier comment les institutions s’adaptent à ces nouvelles problématiques, liées aux rapports qu’entretiennent la peine et le soin, par le biais d’une étude ethnographique comparée menée dans les prisons de Tourion (France) et Grünstadt (Allemagne).

L’objectif de la thèse est d’explorer l’évolution des institutions gérant le crime et la maladie psychique, ainsi que le rôle joué par les professionnels de santé mentale dans l’écologie professionnelle des établissements pénitentiaires, par une approche mêlant droit comparé, criminologie et microsociologie. S’inscrivant dans la suite des travaux de Michel Foucault et ses successeurs (Foucault, 1994 ; Rhodes, 2000), Camille Lancelevée montre que la France tend à reproduire un dispositif similaire à celui de l’Allemagne en raisonnant en termes de « dangerosité ». Dans les années 1990, la médiatisation des violences envers autrui, en particulier à caractère sexuel, conduisent des deux côtés du Rhin à un accroissement de la répression de ce type d’infraction : mise en place de la perpétuité « réelle » avec peine de prison incompressible en France, pathologisation progressive des crimes les plus violents en Allemagne. Camille Lancelevée relève que la particularité des violences sexuelles réside dans le fait qu’elles soient traitées à la fois comme un problème pénal et médical : « les infractions commises doivent être punies, mais les auteurs de ces infractions doivent, quant à eux, être traités » (p. 117).  Plus tard en France, la rétention de sûreté est créée en février 2008, qui rappelle la rétention de sûreté allemande, s’inscrivant dans la dynamique de « frénésie pénale » (Mucchielli, 2008) caractérisant la France sous le mandat de Nicolas Sarkozy. Par ailleurs, la création en mai 2010 des premières Unités Hospitalières Spécialement Aménagées (UHSA), destinées à accueillir des détenus souffrant de troubles mentaux, ouvre la piste d’un traitement médical hors des murs de la prison, à l’image des hôpitaux psycho-légaux allemands. Ainsi, la thèse observe une hybridation entre la peine et le soin, faisant écho au courant de la Défense sociale, focalisé sur l’impératif de protection de la société et de mise à l’écart des personnes considérées comme dangereuses.

L’auteure s’attache d’abord à décrire la position de la prison dans la gestion de la maladie mentale à travers une approche socio-historique des dispositifs institutionnels français et allemands. Dans un premier temps, la méthodologie de l’enquête et les difficultés liées au terrain sont exposées. En raison de la segmentation professionnelle, il existe dans la prison de Tourion une défiance entre les équipes pénitentiaires et de soin. Cette défiance se traduit dans les pratiques professionnelles par des problèmes internes : entre autres, sous couvert du secret médical, peu d’informations sur les psychotropes administrés sont transmis à l’équipe pénitentiaire, ce qui place les surveillants dans l’impossibilité de savoir si un changement de comportement du détenu doit être attribué ou non à sa médication. Toutefois, le sentiment du fait qu’une partie des détenus n’ont pas leur place en prison est partagé par les deux professions. Une certaine « pénalisation de la folie » est dénoncée : la psychiatrie publique laisserait sur la touche les malades les plus marginaux, pour laisser la justice les punir (p. 68-69). En somme, la prison serait l’ultime lieu d’accueil de ceux qui, du fait de leurs troubles mentaux et de leur précarité sociale, n’ont plus de point d’appui. En Allemagne, l’existence d’une « deuxième voie » matérialisée par les hôpitaux psycho-légaux cristallise les liens entre troubles mentaux et infraction, appréhendés sous l’angle psycho-criminologique. A la prison de Grünstadt, les détenus souffrant de troubles mentaux sont placés dans les bâtiments pour longues peines, ce qui crée là encore une passerelle entre troubles psychiatriques et crimes graves. Cette identification entre le crime et la folie rappelle ici encore les théories de la déviance comme pensées par le courant de la Défense sociale. Le discours tenu dans les institutions observées rejoint la théorie de Lionel Sharples Penrose, selon laquelle l’hôpital psychiatrique et la prison seraient deux institutions gestionnaires de la marginalité, l’une intervenant a priori de la commission de l’infraction, l’autre a posteriori (Penrose, 1939). En France comme en Allemagne, Camille Lancelevée identifie une tendance à vouloir faire correspondre le temps de la peine avec le temps de traitement, mais, « loin de pouvoir résumer cela par une « psychologisation » ou une « psychiatrisation » univoque, uniforme, unilinéaire, on observe que cette tendance prend des formes variables, concurrentes, en tension dans les prisons françaises et allemandes » (p. 72). Ainsi, les UHSA, unités psychiatriques placées dans l’enceinte carcérale sous surveillance périphérique de l’administration pénitentiaire, apportent une réponse paradoxale au problème de l’augmentation des troubles mentaux en prison, en entérinant l’idée que la prison peut devenir un lieu de soin pour les personnes atteints de troubles psychiatriques graves (p. 76). Comme le relève Marc Renneville, et que confirme la thèse de Camille Lancelevée, la frontière entre le crime et la folie peut être pensée comme « définitivement perméable » (Renneville, 2004).

La deuxième partie est centrée sur la pratique institutionnelle et le rôle des acteurs dans la mise en œuvre de la double fonction de surveiller et soigner. Depuis le décret n° 86-602 du 14 mars 1986, le territoire français s’est doté de Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR) afin de pouvoir assurer une hospitalisation de jour pour les personnes détenues, en établissement pénitentiaire. De véritables équipes psychiatriques s’installent de façon pérenne dans les murs de la prison. Marquant la fin de la « médecine pénitentiaire » (p. 136), cette réforme marque une volonté politique de transformer l’institution carcérale en institution soignante. Toutefois dans les faits, les SMPR sont principalement localisés dans les maisons d’arrêt, ce qui complique l’accès aux soins de jour dans les établissements pour peine, et le nombre de places en SMPR et de professionnels de la maladie mentale est très inégal selon les régions. La détection des cas psychiatrique repose sur les formulaires de signalement remplis par les équipes de surveillance ; or, comme l’a constaté Camille Lancelevée dans la prison de Tourion, les cas signalés sont surtout des éléments perturbant le bon fonctionnement de l’établissement. Le témoignage d’un psychiatre à ce sujet est particulièrement frappant : il relate le cas d’un détenu resté plusieurs mois dans sa cellule, délirant, incurique et présentant des stéréotypies. Cette urgence psychiatrique n’a pas été signalée, car il n’était pas « gênant pour la pénitentiaire » (p. 142). Le manque de formation des surveillants conduit à une priorisation des cas en fonction des désordres que ceux-ci provoquent dans le service, et non en fonction de l’urgence réelle de leur état mental. En pratique, l’urgence pénitentiaire ne se superpose donc pas à l’urgence psychiatrique, créant une réelle dissonance avec le double impératif de punir et soigner dont s’est vue octroyé la prison suite aux réformes des années 1990. A côté de cela, le secret médical rend difficile la coopération au sein du personnel carcéral, de fait interdisciplinaire. Entre « principe éthique et posture morale » (p. 143), il est la condition nécessaire au soin en prison, souvent confronté à des problématiques de conduites addictives ; ici encore, les missions de surveillance et de soin paraissent difficilement conciliables. Un tel clivage n’est pas observé dans la prison de Grünstadt ; dès 1977, une loi pénitentiaire allemande instaure la « détention à visée de traitement » (p. 195) et met en place une organisation institutionnelle hybride, à mi-chemin entre la peine et le soin. Ainsi, l’écologie professionnelle allemande est davantage marquée par des liens étroits entre les psychologues, psychiatres et équipes de surveillances. A travers les différents entretiens, il ressort toutefois que les professionnels de santé mentale ont un pouvoir quasi incontesté et incontestable sur des décisions de transfert ou d’aménagement de peine. Ces liens entre les différents professionnels œuvrant dans la prison ne se traduisent pas par une coopération : selon le témoignage d’un surveillant, les professionnels de santé ne font pas l’effort de comprendre les personnes détenues, dont ils « essentialisent la violence » (p. 229), et sentent leur travail et leurs compétences dévaluées, bien qu’ils aient une plus grande proximité avec les personnes détenues. En somme, les pratiques institutionnelles reflètent la volonté de se rapprocher de l’idéologie de la Défense sociale : en France, la dichotomie classique asile/prison reste ancrée, malgré la volonté de mêler les objectifs de soin et de peine. En Allemagne, la psychiatrie semble prendre le pas sur les fonctions de surveillance et déterminer entièrement le parcours du détenu, pour répondre aux exigences posées par l’impératif de prévenir la dangerosité des personnes incarcérées. Ces deux pays adoptent un caractère hybride de la peine, mais peinent à trouver un équilibre entre les fonctions de soigner et de surveiller.

La dernière partie se focalise sur les pratiques professionnelles d’un point de vue microsociologique, en décrivant les points de tension entre les équipes soignantes et surveillantes et leurs logiques d’intervention divergentes. Si la médecine et la psychiatrie sont marquées par l’impératif de « rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments »[6], le soin en prison doit être concilié avec d’autres impératifs d’ordre pénitentiaire et pénal. Dans l’Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie (APP) de Grünstadt, service de psychiatrie et de psychothérapie intégré à l’hôpital pénitentiaire, les patients présentent en majorité des troubles psychiatriques graves, nécessitant la mise en place d’un traitement neuroleptique lourd (p. 252). En effet, la limitation des places en APP impose une gestion des flux et une priorisation des cas les plus graves. Ainsi, si un patient refuse le traitement neuroleptique, il sera renvoyé en prison, en dépit de la gravité de ses troubles. Le service traite en priorité les patients souffrant d’une maladie psychiatrique indépendante de leur incarcération. Les limites de moyens posées par le travail dans cet environnement fermé imposent donc d’opérer un tri entre les détenus, et borne de ce fait la définition de la « détention à visée de traitement ». A contrario, dans la prison de Tourion, plusieurs psychiatres s’impliquent dans des recherches sur les souffrances psychiques liées à l’incarcération. Une des unités de l’UHSA, « l’unité d’accueil et de crise », est spécialement dédiée à accueillir les détenus en état de « choc carcéral » (p. 257). Le personnel soignant, bien conscient du caractère pathogène de la prison, amène les équipes à considérer tout détenu comme un être en souffrance. On peut donc observer une certaine neutralité face à la condition carcérale en Allemagne, tandis qu’en France, le personnel psychiatrique adopte une position presque protectrice. Par ailleurs, à Grünstadt et à Tourion, le personnel psychiatrique semble se tenir à l’écart du débat sur l’évaluation de la « dangerosité », plus clairement du risque de récidive, réservée aux experts. Pour les psychiatres français, la « dangerosité », si elle est constatée, ne peut être considérée que « comme le résultat direct des troubles psychiques » (p. 293). Sont recherchés les signes d’une violence particulière qui pourrait se décharger sur autrui, et conduire à une hospitalisation sous contrainte. Se développe d’autre part une spécialisation dans le domaine de la toxicomanie et des troubles de la sexualité, qui mène la pratique psychiatrique française à se rapprocher de la « psychiatrie légale » (Forensik) allemande, tout en se maintenant à distance des préoccupations judiciaires. Si l’APP de Grünstadt se perçoit comme une annexe des hôpitaux psycho-légaux et est habitué aux problématiques propres aux malades détenus, les professionnels psychiatriques de l’UHSA de Tourion sont amenés à étendre leur champ d’expertise et d’intervention autour d’un travail thérapeutique sur le passage à l’acte, en particulier concernant les violences sexuelles (p. 303). L’observation du quotidien des professionnels rend compte d’une véritable pratique de la psychiatrie légale en Allemagne, adoptant une gestion presque managériale de la maladie mentale, tandis qu’en France se développe à peine une spécialisation carcérale de la pratique de la psychiatrie.

Cette thèse présente l’intérêt de mettre en perspective les pratiques institutionnelles et professionnelles dans deux pays aux politiques et systèmes pénaux proches, tous deux imprégnés du retour du mouvement de la Défense sociale. En France, l’engrenage répressif, touchant particulièrement les personnes atteintes de troubles mentaux, pousse les nouvelles structures comme les UHSA à s’adapter à cette patientèle aux problématiques propres à l’univers carcéral, tournant déjà amorcé en Allemagne dans les années 1970. Camille Lancelevée s’attache à décrire les systèmes le plus fidèlement possible, en tenant compte des réalités du terrain, des particularités des institutions et du ressenti de ses différents acteurs. Loin d’établir une hiérarchie entre les systèmes, elle constate que l’incarcération des personnes souffrant de troubles mentaux s’enracine dans le paysage institutionnel et les pratiques professionnelles. Bien qu’elle relève que, selon beaucoup d’interviewés, « un certain nombre de personnes n’ont pas leur place en prison » (p. 68), le problème des troubles mentaux en prison se comprend comme le résultat d’un problème d’aiguillage à l’entrée du système pénal, à défaut duquel les institutions en mutation doivent s’adapter au traitement de la maladie mentale en prison et par la prison.


[1] Pradier P. La gestion de la santé dans les établissements du Programme 13 000 : évaluation et perspectives. Ministère de la Justice : 1999, 109 p.

[2] France Soir, Jean-François Crozier, 8 décembre 1999.

[3] Rouillon F., Duburq A., Fagnagni F., Falissard B. Étude épidémiologique sur la santé mentale des personnes détenues en prison, 2004, 283 p.

[4] Chiffres de l’INSERM, 2020.

[5] Observatoire International des Prisons, section française, « Surpopulation carcérale ». https://oip.org/decrypter/thematiques/surpopulation-carcerale/

[6] Extrait du serment d’Hippocrate.

 

Métadonnées de la thèse

Nom, Prénom de l’auteur : Camille Lancelevée

Titre de la thèse : Quand la prison prend soin – enquête sur les pratiques professionnelles de santé mentale en milieu carcéral en France et en Allemagne

Université de soutenance : EHESS Paris

Date de soutenance : 25 octobre 2016

Nombre de pages : 473

Directeur : Marc Bessin et Michel Bozon

Références Thèses.fr : http://www.theses.fr/2016EHES0101

 

Bibliographie

Foucault M., (1994). Dits et écrits, 1954-1988. 3, 1976-1979. Paris, Gallimard. (« L’angoisse de juger » ; « L’évolution de la notion d’« individu dangereux » dans la psychiatrie légale du XIXe siècle »).

Mucchielli, L. (2008). La frénésie sécuritaire : Retour à l’ordre et nouveau contrôle social. Paris : La Découverte. https://doi.org/10.3917/dec.mucch.2008.01

Penrose L. S. (1939). ” Mental Disease and Crime: Outline of a Comparative Study of European Statistics.” British Journal of MedicalPsychology, 28, 1-15.

Renneville M., (2004). « Psychiatrie et prison : une histoire parallèle ». Annales Médico-Psychologiques, n°162, pp. 653-656.

Rhodes L. A., 2000. Total confinement: Madness and reason in the maximum security prison, University of California Press.


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